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Clinique Médicale de Ville d'Avray

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FORMULAIRE MEDICAL DE DEMANDE D'ADMISSION

Demande médicale d'admission
(à remplir par médecin psychiatre ou traitant)

Docteur (Nom - Prénom)

E-mail

Téléphone

E-mail Pro (MSSANTE - APICRYPT...) en remplissant cette fenêtre vous recevrez automatiquement le CRH sur votre messagerie sécurisée à l'issue du séjour

Adresse

Code postal/ZIP

Ville

Nom - Prénom - Téléphone (patient) et motif de la demande d'hopitalisation

Antécédents (médicaux, chirurgicaux et psychiatriques du patient)

Histoire récente de la maladadie psychique et pathologies organiques ou somatiques associées (diabète, hypertension artérielle, allergie...)

Traitements en cours (nom et posologie des médicaments)

Merci pour votre confiance. La demande d'admission de votre patient va être traitée dans les meilleurs délais.

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23 rue Pradier, 92410 Ville d'Avray, France

Tél : (33) 01 47 09 05 81

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