top of page

Clinique Médicale de Ville d'Avray

LA CLINIQUE
- HISTOIRE
- GALERIE
HOSPITALISATIONS
DEMANDE ADMISSION
DROITS DES PATIENTS
TELECHARGEMENT
CONTACT
PLUS

Use tab to navigate through the menu items.

FORMULAIRE MEDICAL DE DEMANDE D'ADMISSION

Demande médicale d'admission
(à remplir par médecin psychiatre ou traitant)

Docteur (Nom - Prénom)

E-mail

Téléphone

E-mail Pro (MSSANTE - APICRYPT...) en remplissant cette fenêtre vous recevrez automatiquement le CRH sur votre messagerie sécurisée à l'issue du séjour

Adresse

Code postal/ZIP

Ville

Nom - Prénom - Age - Téléphone (patient) et motif de la demande d'hopitalisation

Antécédents (médicaux, chirurgicaux et psychiatriques du patient)

Histoire récente de la maladadie psychique et pathologies organiques ou somatiques associées (diabète, hypertension artérielle, allergie...)

Traitements en cours (nom et posologie des médicaments)

Merci pour votre confiance. La demande d'admission de votre patient va être traitée dans les meilleurs délais.

© 2022 Clinique Médicale Ville d'Avray.

Politique en matière de cookies

23 rue Pradier, 92410 Ville d'Avray, France

Tél : (33) 01 47 09 05 81

bottom of page